La cartella clinica ha avuto sin dalla sua comparsa la funzione fondamentale di gestione delle informazioni dei pazienti, ma soprattutto quella della gestione dei suoi dati clinici. Nella maggior parte dei casi la cartella clinica elettronica ha lo stesso ruolo della cartella clinica cartacea, anche se si stanno esplorando nuove funzionalità e opportunità che lo strumento elettronico offre. Naturalmente le ICT pongono nuovi problemi tecnici, che man mano si stanno risolvendo affinché si giunga a nuovi standard e protocolli.
La cartella clinica elettronica si inserisce nel più ampio settore della gestione delle informazioni dei pazienti perché fornisce e fornisce numerose possibilità, tra cui citiamo le più interessanti.
1. Gestire in maniera unitaria e coerente i dati dei pazienti di tipo anagrafico-amministrativo, anamnesici e relativi ai contatti avuti con le varie strutture delle ASL e quindi di registrare, memorizzare e recuperare tali informazioni, tenendo conto dei problemi relativi alla condivisione e protezione dei dati ( si tratta di “dati personali e sensibili”).
2. Identificare un paziente secondo possibili criteri di selezione. La Cartella si inserisce in un più ampio SIS (Sistema Informativo Sanitario) e consente di prendere visione dei risultati prodotti dal Reparto interessato e di metterli a disposizione per le fasi successive della gestione della cartella clinica. Tale funzione sta diventando sempre più importante, anche alla luce della realizzazione di Cartelle Cliniche Virtuali, in cui i vari dati non risiedono tutti in uno stesso Database ma possono essere disponibili in diversi luoghi fisici e archivi, effettuando la ricerca dei dati secondo diversi criteri.
3. Il medico può inserire le prescrizioni di farmaci, che vengono gestite da un eventuale modulo software specifico. Ad esso può essere collegato ad esempio anche un modulo Gestore dell’Accettazione, della Dimissione e del Trasferimento (ADT) dei pazienti che sono quasi sempre presenti in qualsiasi SIS.
I suoi scopi principali, che sia essa elettronica o cartacea, sono facilitare la cura del paziente, raccogliere cronologicamente le fasi del processo di cura, permettere la comunicazione fra il personale, raccogliere i dati per finalità medico-legali, permettere il rimborso e rendere possibili le ricerche retrospettive e prospettiche.
In sede di progettazione è fondamentale valutare il rapporto costi/benefici tra il tempo utilizzato per preparare la cartella e l’efficacia nell’utilizzazione successiva dei dati per decidere che livello di formalizzazione dei dati implementare. Spesso la peculiarità di un tipo di reparto/servizio porta a realizzazioni specifiche non necessariamente interoperabili.
